Generuj skierowowanie Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia - Kierowcy Imię: Nazwisko: Ulica zamieszkania: Numer domu/mieszkania: Kod pocztowy: Miasto: Data Urodzenia: Telefon: Kategoria Prawa Jazdy: Kat. A Kat. B Kat. B + E Kat. C Kat. C + E Kat. D Kat. D + E Kat. T Brak Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: 1. Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? TAK NIE 2. Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak, to jakie? TAK NIE 3. Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza: 3.1 Wysokie ciśnienie krw TAK NIE 3.2 Choroby serca TAK NIE 3.3 Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa TAK NIE 3.4 Zawał serca TAK NIE 3.5 Choroby wymagające operacji serca TAK NIE 3.6 Nieregularne bicie serca TAK NIE 3.7 Zaburzenia oddychania TAK NIE 3.8 Zaburzenia funkcji nerek TAK NIE 3.9 Cukrzyca TAK NIE 3.10 Urazy głowy, urazy kręgosłupa TAK NIE 3.11 Drgawki, padaczka TAK NIE 3.12 Omdlenia TAK NIE 3.13 Udar mózgu/wylew krwi do mózgu TAK NIE 3.14 Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi TAK NIE 3.15 Utraty pamięci lub trudności z koncentracją TAK NIE 3.16 Inne zaburzenia neurologiczne TAK NIE 3.17 Choroby szyi, pleców lub kończyn TAK NIE 3.18 Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem TAK NIE 3.19 Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm) TAK NIE 3.20 Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów TAK NIE 3.21 Ubytek słuchu lub głuchota TAK NIE 3.22 Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe TAK NIE 4. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opis TAK NIE 5. Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy? TAK NIE 6. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? TAK NIE 7. Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? TAK NIE 8. Czy kiedykolwiek potrzebowal/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? TAK NIE 9. Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakie? TAK NIE 10. Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole) *) Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu TAK Raz w miesiącu TAK Dwa do czterech razy w miesiącu TAK Dwa do trzech razy w tygodniu TAK Cztery i więcej razy w tygodniu TAK 11. Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? TAK NIE 12. Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? TAK NIE 13. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny? TAK NIE Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku: 1) wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami, 2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek. Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego - oświadczam, źe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Generuj Druk
