Generuj skierowowanie

Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia - Kierowcy

Imię:
Nazwisko:
Ulica zamieszkania:
Numer domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miasto:
Data Urodzenia:
Telefon:
Kategoria Prawa Jazdy:

Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:
1. Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?
2. Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak, to jakie?
3. Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza:
3.1 Wysokie ciśnienie krw
3.2 Choroby serca
3.3 Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa
3.4 Zawał serca
3.5 Choroby wymagające operacji serca
3.6 Nieregularne bicie serca
3.7 Zaburzenia oddychania
3.8 Zaburzenia funkcji nerek
3.9 Cukrzyca
3.10 Urazy głowy, urazy kręgosłupa
3.11 Drgawki, padaczka
3.12 Omdlenia
3.13 Udar mózgu/wylew krwi do mózgu
3.14 Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi
3.15 Utraty pamięci lub trudności z koncentracją
3.16 Inne zaburzenia neurologiczne
3.17 Choroby szyi, pleców lub kończyn
3.18 Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem
3.19 Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm)
3.20 Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów
3.21 Ubytek słuchu lub głuchota
3.22 Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe
4. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opis
5. Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy?
6. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję?
7. Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?
8. Czy kiedykolwiek potrzebowal/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu?
9. Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakie?
10. Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole) *)

Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu
Raz w miesiącu
Dwa do czterech razy w miesiącu
Dwa do trzech razy w tygodniu
Cztery i więcej razy w tygodniu



11. Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy?
12. Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu?
13. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny?