Generuj skierowowanie KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Wstępne Okresowe Kontrolne Pozostała działalność profilaktyczna Monitoring stanu zdrowia badanie celowane czynne poradnictwo inne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i Nazwisko Data urodzenia Identyfikator (numer PESEL, o ile został nadany, a w przypadku jego braku – nazwa, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i data urodzenia Płeć Mężczyzna Kobieta Adres zamieszkania Kod pocztowy Zawód wyuczony/ Zawód wykonywany II. Dane identyfikacyjne miejsca pracy / pobierania nauki Nazwa Adres Kod pocztowy Stanowisko pracy/ kierunek nauki/ kierunek studiów: Skierowanie od pracodawcy/placówki dydaktycznej* TAK NIE Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku pracy/ nauki TAK NIE Wyniki pomiarów czynników szkodliwych TAK NIE Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku pracy/ nauki TAK NIE Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pracy/ odbywania praktycznej nauki zawodu, studiów lub studiów doktoranckich: Dotychczasowe zatrudnienie/ dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie: dodaj pierwszą pracę lub praktykę dodaj drugą pracę lub praktykę dodaj trzecią pracę lub praktykę dodaj czwartą pracę lub praktykę dodaj piątą pracę lub praktykę Dotychczasowe zatrudnienie/ dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie: a) stwierdzono chorobę zawodową ? TAK NIE jeśli tak to jaką? jeśli tak Numer z wykazu chorób zawodowych? b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia ? TAK NIE jeśli tak kiedy? jeśli tak z jakiego powodu? c) badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy? TAK NIE jeśli tak kiedy? opis skutków zdrowotnych wypadku: d) przyznano świadczenie rentowe? TAK NIE jeśli tak kiedy? z jakiego powodu? choroby zawodowej wypadku przy pracy ogólnego stanu zdrowia e) orzeczono stopień niepełnosprawności? TAK NIE jeśli tak kiedy? stopień, przyczyna, (symbol niepełnosprawności): BADANIE PODMIOTOWE Skargi badanego(ej): Urazy czaszki TAK NIE Urazy układu ruchu TAK NIE Omdlenia TAK NIE Padaczka TAK NIE Inne choroby układu nerwowego TAK NIE Choroby psychiczne TAK NIE Cukrzyca TAK NIE Choroby narządu słuchu/ choroby narządu głosu TAK NIE Choroby narządu wzroku TAK NIE Choroby układu krwiotwórczego TAK NIE Choroby układu krążeniao TAK NIE Choroby układu oddechowego TAK NIE Choroby układu pokarmowego TAK NIE Choroby układu moczowo-płciowego TAK NIE Choroby układu ruchu TAK NIE Choroby skóry/uczulenia TAK NIE Choroby zakaźne/pasożytnicze TAK NIE Opis opis Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża. leki hormonalne) Data ostatniej miesiączki: Zaburzenia cyklu TAK NIE Porody: Poronienia: Leki hormonalne: TAK NIE Inne problemy zdrowotne TAK NIE Palenie tytoniu: Wybierz PALĄCY PALIŁ NIE PALI ile lat? ile dziennie? ile lat palił? ile dziennie palił? Inne używki: TAK NIE jakie? Subiektywna ocena stanu zdrowia Bardzo Dobre Dobre Raczej Dobre Raczej Słabe Słabe Czy badany(a) przebył(a) zabieg(i) operacyjny(e)? Jakie? Kiedy? TAK NIE opis: Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? TAK NIE opis: Czy badany(a) przyjmuje leki? Jakie? TAK NIE opis: Oświadczam, że zrozumiałem(am) treść zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. generuj
