Przejdź do treści

skierowanie

Wypełnij formularz i pobierz gotowe skierowanie na badania wstępne, okresowe lub kontrolne, zgodne z wzorem z rozporządzenia Ministra Zdrowia. Bez rejestracji, dane nie są nigdzie zapisywane.

Wypełnij skierowanieOferta dla firm
1Rodzaj badania
2Pracodawca
3Pracownik
4Warunki pracy: czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciążliwe

Zaznacz czynniki występujące na stanowisku. Jeśli nie występują, w skierowaniu przy danej grupie pojawi się „brak”.

I. Czynniki fizyczne

II. Pyły

III. Czynniki chemiczne

IV. Czynniki biologiczne

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne

Łączna liczba czynników wskazanych w skierowaniu: 0
5Gdzie pracownik wykona badania (opcjonalnie)

Na dole skierowania dodamy adres i telefon wybranej placówki, żeby pracownik wiedział, gdzie się zgłosić.

Wpisane dane służą wyłącznie do złożenia pliku PDF i nie są nigdzie zapisywane. Wydrukuj dokument w dwóch egzemplarzach i podpisz: jeden egzemplarz otrzymuje pracownik, drugi zostaje w dokumentacji pracodawcy.